보건복지부와 건강보험공단은 2020년도 본인부담 상한액이 최종 확정됨에 따라, 8월 23일부터 의료비 초과분을 환급한다고 발표했습니다.
이에 따라 상한제 사후 환급금 조회 방법과 해당 환급금을 보험사에 반환해야 하는지에 대한 내용을 알아보겠습니다.
목차
본인부담 상한제 사후 환급금이란?
최근 상한제 사후 환급 대상자로 확정된 분들에게는 건강보험공단에서 환급일과 계좌 지급 여부에 대한 안내를 드리고 있습니다. 이와 관련해, 본인부담 상한제 사후 환급금의 개념과 의미를 살펴보겠습니다.
대한민국은 국민 건강 증진을 위해 건강보험 제도를 운영하고 있으며, 모든 국민은 의무적으로 가입해야 합니다. 국가 주도로 운영되기 때문에 민영보험이 중심인 다른 국가들에 비해 비교적 저렴한 의료비로 서비스를 이용할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 사고나 암과 같은 중대한 질병으로 인한 수술 및 입원 비용은 여전히 서민들에게 큰 부담이 됩니다.
이런 부담을 덜기 위해 건강보험공단에서는 본인부담 상한제를 운영하고 있으며, 상한제 사후 환급금이란 소득 수준에 따라 정해진 상한선을 초과한 의료비에 대해 그 초과분을 환급해주는 제도입니다.
소득분위별 건강보험료 및 본인부담 의료비 상한금액
위의 표를 참고하여 환급 예상액을 계산해 볼 수 있습니다. (괄호 안의 금액은 요양병원 입원 일수가 120일 초과일 경우 적용됩니다.)
내 건강보험료 확인하는 방법
- 현재 납부 중인 건강보험료를 인터넷으로 조회합니다.
- 확인된 보험료가 소득 몇 분위에 해당하는지 알아봅니다.
- 각 분위별 본인부담 상한금액을 확인합니다.
- 2020년도 지출한 의료비에서 해당 상한액을 뺀 금액이 환급 대상이 됩니다.
예를 들어, 직장가입자로서 매월 약 10만 원의 보험료를 납부했고, 지난해 급여 항목으로 약 500만 원의 의료비를 지출했다면, 소득 6~7분위 기준 상한액인 280만 원을 제외한 220만 원이 환급액으로 지급됩니다.
환급금을 보험사에 돌려줘야 할까?
건강보험공단으로부터 환급 통보를 받은 이후, 일부 보험사로부터 해당 환급금을 돌려줘야 한다는 연락을 받는 경우가 있습니다. 이러한 주장에 대해 두 가지 입장을 정리해 보겠습니다.
1) 보험사 측 입장: 환급액은 반환 대상
보험사들은 본인부담금을 제외한 금액을 지급하기 때문에, 이후 환급을 받는다면 실제 지출한 의료비가 줄어드는 것이므로 초과 지급분을 돌려받아야 한다는 주장입니다.
예를 들어,
이미 90만 원을 받았으므로 50만 원은 반환해야 한다는 논리입니다.
A씨는 2020년, 급여항목 의료비로 100만 원을 사용
실비보험을 통해 90만 원을 수령 (10% 본인부담 제외)
이후 본인부담 상한제 환급으로 50만 원을 다시 받음
실제 병원비는 50만 원에 불과하므로 보험금은 40만 원만 지급됐어야 하며, 이미 90만 원을 받았으므로 50만 원은 반환해야 한다는 논리입니다.
2) 국민건강보험공단 입장: 환급금은 개인 소유
이와 같은 보험사의 요구로 인해 민원이 지속적으로 발생하고 있으며, 건강보험공단은 본인부담 상한제 환급금은 개인의 소득 보전 개념으로 지급된 것이므로 보험사가 이를 요구할 수 없다는 입장을 고수하고 있습니다.
- 해당 환급금은 요양급여가 아닌 공적 급여에 해당
- 현금으로 지급되어 추가 소비를 가능하게 하는 소득보전 성격의 금액
- 따라서 의료비를 낮췄다고 간주해 보험금에서 공제하거나 환수하는 것은 제도 취지에 어긋남
3) 실제 판례
- 인천지방법원 2017.1.10.: 상한제 환급금은 요양급여와는 구별되는 특수 급여
- 서울중앙지방법원 2018.6.21.: 환급금은 요양급여에 포함되지 않음, 공제 대상 아님
- 서울중앙지방법원 2020.1.17.: 동일한 판결로 환급금은 환수할 수 없는 개인의 소득보전금
4) 대응 방법
- 보험사로부터 건보료 납부 내역을 요구받더라도, 제공 의무는 없으므로 응하지 않아도 됩니다.
- 반환 동의서 작성 요구 시, 이는 기존 계약을 변경하는 것으로 작성할 필요 없습니다.
- 보험사에서 약관을 근거로 지급 불가를 주장할 경우, 상한제 환급금은 요양급여가 아니라는 공단 입장 및 판례를 인용해 반박할 수 있습니다.
- 법령보다 민간 약관이 우선될 수 없다는 점을 분명히 하세요.
- 민원 제기는 금감원보다 소비자보호원에 접수하는 것이 효과적입니다.
상한제 사후 환급금 조회 방법
가. 건강보험공단 홈페이지 이용
- 홈페이지 접속
- 공인인증서 로그인
- 방문자별 맞춤 메뉴 > 본인부담 상한액 조회
나. The건강보험 앱 이용
- 앱 설치 후 공인인증 로그인
- 메뉴 상단 ‘조회 > 환급금 조회/신청’ 선택
결론
이상으로 본인부담상한제 사후환급금 뜻 조회방법 알려드렸습니다.
보험사로부터 건보료 납부 내역을 요구받더라도 제공하지 않아도 되므로 응하지 마시고, 민원 제기는 소비자보호원에 접수하여 손해보시는 일이 없도록 조치해 보시기 바랍니다.
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